EXCLUSIF - Le travail sur la révision du projet de loi santé met en lumière la complexité technique du chantier. De fortes divergences subsistent sur le rôle des complémentaires santé.

Le tiers payant pour tous en 2017, c’est mal parti. Le gouvernement n’a pas encore officiellement battu en retraite sur cet article phare du projet de loi santé, mais un parfum de capitulation flotte dans l’air, à deux semaines de la date limite de dépôt des amendements. Le texte révisé doit être examiné par les députés en commission à partir du 17 mars. Mais, deux jours avant cette date, une grande manifestation unitaire est organisée à Paris contre le projet de loi. Les principaux syndicats de médecins, habituellement si désunis, vont défiler main dans la main avec les chefs de clinique et les internes des hôpitaux, entre autres.

Le gouvernement devrait lâcher du lest pour désamorcer la colère des professionnels de santé, une semaine avant le premier tour des élections départementales. Reculer sur le tiers payant généralisé est une affaire de réalisme, plaident les syndicats de médecins. Le groupe de travail mis sur pied fin janvier par la ministre de la Santé, Marisol Touraine, et dirigé par la présidente du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance-maladie, Anne-Marie Brocas, est encore au milieu du chantier.

Retards de paiement

Pour l’instant, il a examiné les problèmes posés par la dispense d’avance de frais pour les médecins, en ce qui concerne la partie Sécurité sociale. Les patients pauvres avec une couverture maladie universelle y ont déjà droit. Le souci numéro un des professionnels de soins, ce sont les retards de paiement de la ­consultation par la Sécurité sociale, voire les rejets. Le délai médian est de 4 jours quand il y a une transmission électronique, mais il grimpe à 42 jours avec une feuille de soins papier – ce qui est forcément le cas si le patient ne présente pas de carte Vitale. C’est aux libéraux d’avancer les frais. Mais, parfois, ils ne sont jamais remboursés.

Selon la Caisse nationale d’assurance-maladie (Cnam), le taux de tiers payant chez les libéraux s’élève déjà à 35 % des consultations, avec 1,6 % de rejets chez les généralistes, 1,9 % chez les spécialistes. Chez les premiers, 20 % des échecs sont dus au non-respect du parcours de soins. Mais les motifs de non-remboursement sont multiples, souligne Claude Leicher, président du syndicat MG France : « Il faudrait commencer par réformer les modes d’affiliation avant de mettre en place le tiers payant, car dès qu’on déménage et qu’on doit changer de caisse primaire, ou de médecin traitant, les procédures administratives sont lourdes et cela crée des problèmes. » Le parallèle avec le tiers payant généralisé en pharmacie n’est pas valable, insiste-t-il : « Les pharmaciens vérifient rigoureusement les droits de chacun avant d’ouvrir le tiers payant, et ils peuvent se payer un assistant pour vérifier après coup qu’ils ont été remboursés, ce qui n’est pas notre cas. »

Invisibles

L’administration se montre plus optimiste : « Délais, montée en charge, système d’information, même si on connaissait tous ces freins, c’est un travail bienvenu et constructif. Il y a surtout un effort de pédagogie à faire pour montrer que ce n’est pas la bureaucratie soviétique ! » Une piste de réforme plus modeste consisterait à réserver pour l’instant le tiers payant aux affections de longue durée.

Enfin, l’aspect le plus épineux du dossier arrive maintenant sur la table : le remboursement de la part des régimes complémentaires. Les médecins ne veulent avoir qu’un interlocuteur, la Sécurité sociale. Mais les mutuelles, les assureurs et les institutions de prévoyance, qui sont déjà des payeurs aveugles, craignent de devenir invisibles si tous les flux sont centralisés par la Cnam. Ils sont donc en train de bâtir une plate-forme informatique commune pour le tiers payant. Mais l’exécutif n’a aucune envie de les laisser « s’immiscer » dans le système. La bataille sera rude.