Article de Martine Bulard en 2017 pour le Monde diplomatique

Alors que la campagne électorale française semble aujourd’hui sombrer toujours davantage, elle avait commencé avec une plaisanterie (involontaire) du candidat Les Républicains (LR) autour d’une histoire de rhume — le gros et le petit. Si M. François Fillon devenait président, le premier serait remboursé par la Sécurité sociale, l’autre pas… sauf « si ça tourne mal », tentait alors d’expliquer un de ses proches, M. Jérôme Chartier (1). Il entendait illustrer par là la réforme radicale imaginée par son poulain : seuls les gros risques seraient désormais assurés. Les autres se verraient plus ou moins pris en charge par les complémentaires santé. Comme quoi l’ex-président-directeur général de l’assureur Axa, M. Henri de Castries, n’était pas conseiller du candidat pour rien.

La pantalonnade du petit et du gros rhume et la brutalité de la mesure ont eu raison de cette proposition, vite remisée dans les cartons. Du moins officiellement. Les Français sont trop massivement attachés à la Sécurité sociale pour qu’on puisse la casser ouvertement. Mais soyons au moins reconnaissant à M. Fillon d’avoir porté le sujet sur le devant de la scène électorale. Deux connaisseurs de la santé s’en sont emparés au vol : M. Martin Hirsch, directeur général de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), et M. Didier Tabuteau, responsable de la chaire santé à Sciences Po. Dans une tribune retentissante, ils ont réclamé une prise en charge des soins à 100 %, ainsi qu’une fusion de la Sécurité sociale et des complémentaires santé (Le Monde, 14 janvier 2017).

L’idée n’est pas totalement nouvelle. En 2012, M. André Grimaldi, chef du service de diabétologie à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière à Paris, Frédéric Pierru, sociologue et politiste à Sciences Po, et M. Laurent Sédel, chirurgien hospitalier, expliquaient dans Le Monde diplomatique : « On peut, à terme, envisager la suppression complète des assurances-maladie complémentaires, avec un taux de prise en charge publique de 100 % (2). » Depuis, les difficultés se sont tellement accumulées que tous reconnaissent l’urgence de changer de braquet. Deux candidats préconisent cette solution : M. Jean-Luc Mélenchon, de la France insoumise — avec des nuances dans la mise en œuvre —, et M. Philippe Poutou, du Nouveau Parti anticapitaliste (NPA) — sans détailler le processus (lire « L’assurance-maladie universelle en questions »).

Actuellement, les remboursements se font en deux étapes. La demande est d’abord envoyée à la Sécurité sociale, qui prend en charge 90 % des dépenses pour les malades atteints d’affections longue durée (ALD), mais moins de 50 % du tarif des visites chez le médecin (généraliste ou spécialiste) ou de l’achat de médicaments, un tiers environ des soins dentaires et pratiquement rien pour les lunettes. Le dossier part ensuite chez les complémentaires santé (mutuelles, instituts de prévoyance et assureurs privés), qui remboursent en fonction des contrats souscrits. Le reliquat est à la charge des patients ; cela représente 16 % pour les médicaments, par exemple.

Ce système, à bout de souffle, conduit entre 21 et 36 % des Français à renoncer aux soins pour des raisons financières (3). Derrière ces statistiques, il y a des enfants sans lunettes alors qu’ils en auraient besoin (ce qui entraîne parfois un retard scolaire) ; des dents qu’on arrache au lieu de les soigner ; des bronchites négligées qui dégénèrent, des personnes âgées qui s’isolent de plus en plus faute d’appareil auditif ... On sait que les renoncements d’aujourd’hui font les grosses pathologies de demain, et donc des frais supplémentaires pour la Sécurité sociale. Pour couronner le tout, ce mauvais niveau de remboursement provoque l’engorgement des services d’urgence des hôpitaux, où, jusqu’à nouvel ordre, on ne réclame pas de carte bleue avant de soigner.

Cela n’empêche ni M. Fillon ni M. Emmanuel Macron (En marche !) de prévoir une baisse des dépenses de l’assurance-maladie : 20 milliards d’euros d’économies en cinq ans pour le premier (4) ; 15 milliards pour le second. « On ne peut avoir des dépenses de santé qui augmentent trois fois plus vite que la création de richesses », professe M. Macron (5), pourtant guère gêné de voir les distributions de dividendes augmenter, elles, dix fois plus que les richesses produites. Mme Marine Le Pen (Front national) se prononce elle aussi pour une « rationalisation des dépenses », sans avancer de montant. Comme M. Fillon, elle mise sur la suppression de l’aide médicale d’État, qui permet aux étrangers sans papiers de se soigner. Sans préciser s’il faudra les laisser mourir sur place…

Voilà trente ans que les gouvernements (de droite comme socialistes) appellent à la baisse des dépenses, et trente ans qu’elles continuent d’augmenter. Et pour cause : la natalité se maintient à un bon niveau, la population augmente, on vit plus longtemps, la médecine avance. Un malade du HIV-sida mourait rapidement il y a vingt ans ; il vit aujourd’hui grâce à la trithérapie. Évidemment, cela coûte plus cher… Faut-il le regretter ?

Selon que vous serez riche ou pauvre, salarié ou retraité…

Ce que veulent nombre de candidats, en réalité, c’est réduire les dépenses socialisées dans le cadre de la Sécurité sociale et accroître celles qui dépendent des contrats (individuels ou collectifs) négociés avec les complémentaires santé. M. Benoît Hamon (Parti socialiste), qui a visiblement un certain génie pour détourner ce magnifique qualificatif qu’est « universel (6) », appelle cela la « Sécurité sociale universelle ». Il s’agit, pour lui, de faciliter « l’accès des complémentaires santé à tous, indépendamment du statut (…), fonctionnaires, retraités, étudiants et chômeurs longue durée (7) ». Le candidat socialiste prolonge ainsi la fameuse loi dite de « sécurisation de l’emploi », tirée de l’Accord national interprofessionnel (ANI) signé en 2013 par le patronat et les syndicats — à l’exception de la Confédération générale du travail (CGT) et de Force ouvrière (FO) —, qui a, entre autres, rendu les complémentaires obligatoires dans toutes les entreprises. C’est aussi sur elles que comptent MM. Fillon et Macron pour le remboursement intégral des soins dentaires ou auditifs et des lunettes, d’ici à 2017 pour le premier, 2022 pour le second.

Un choix coûteux

Or ce basculement de la protection sociale vers les complémentaires n’est neutre ni idéologiquement, ni médicalement, ni socialement, ni même économiquement. En effet, sur 100 euros de cotisations reçues par les complémentaires, 15 à 19 % partent en frais de gestion (et de publicité) (8), contre 4 à 5 % pour la Sécurité sociale. Aucune « rationalité économique » ne justifie donc que l’on préfère l’une à l’autre. Au contraire : un guichet public unique qui rembourserait tout « permettrait de gagner 7 milliards d’euros », précise M. Noam Ambrourousi, spécialiste de la santé et conseiller de M. Mélenchon. Pour en mesurer l’importance, il faut se rappeler que le fameux « trou » de la Sécurité sociale s’élève à 4,7 milliards d’euros. Au passage, cela simplifierait la vie de tout le monde : des médecins, qui pourraient appliquer le tiers-payant sans problème, et des malades, qui n’auraient rien à débourser lors de leur visite.

Socialement, les complémentaires s’avèrent également plus inégalitaires. Certes, 95 % de la population en dispose désormais. Mais le nombre ne fait pas grand chose à l’affaire, car, à la différence des cotisations sociales, les primes à payer varient en fonction de l’âge, de la situation de famille, du statut (retraité, auto-entrepreneur, salarié…), tandis que les prestations dépendent du type de contrat. Tout le monde n’est pas logé à la même enseigne.

Les contrats collectifs négociés dans les entreprises, grandes et moyennes, sont pour partie pris en charge par celles-ci ; ils coûtent moins cher et offrent une bonne couverture — dite A ou B, sur une échelle qui va jusqu’à E — pour les deux tiers des personnes couvertes. Mais cela ne concerne que 16 % des contrats. Les souscriptions individuelles sont de loin les plus nombreuses — plus de la moitié (54 %) des contrats —, et sont nettement moins avantageuses : seuls 9 % des souscripteurs peuvent s’offrir des primes apportant une couverture A ou B, et près de la moitié doivent se contenter de contrats bas de gamme (D ou E). Autrement dit, pour les complémentaires, plus vous pouvez verser, plus vous êtes remboursé, alors qu’avec la Sécurité sociale chacun paie selon de son revenu et reçoit selon ses besoins. N’est-ce pas la définition même de l’universalisme ?

Un droit pour tous ou une assistance pour quelques-uns ?

Ce double étage de la protection sociale (Sécurité sociale et mutuelle) existe depuis la naissance de la « Sécu », en 1945. À l’origine, le Conseil national de la Résistance (CNR) se proposait d’instaurer, indépendamment de la situation professionnelle, « un plan complet de sécurité sociale visant à assurer à tous les citoyens des moyens d’existence dans tous les cas où ils sont incapables de se le procurer par le travail, avec une gestion appartenant aux représentants des intéressés et de l’État ».

Le ministre communiste Ambroise Croizat et le haut fonctionnaire gaulliste Pierre Laroque, fondateurs de l’organisme public, ont dû affronter plusieurs opposants : le patronat, qui, bien qu’affaibli, essayait de limiter l’étendue des dégâts ; les médecins, qui ne voulaient pas que l’on encadre leur liberté de s’installer ou de fixer leurs tarifs ; les mutuelles, qui existaient bien avant la guerre et voyaient d’un mauvais œil l’arrivée de l’État — et, parfois, de la classe ouvrière.

En témoigne le discours du président de la Fédération nationale de la Mutualité française, lors de l’assemblée générale du 5 mai 1945 : « On veut instituer dans chaque département un régime de caisse unique, froide, bureaucratique, où les assurés seront intégrés pêle-mêle sans leur consentement (...). [Mieux vaudrait] garder un système dans lequel la partie aisée de la population apporterait sa contribution au bien commun par le moyen d’imposition aux organismes sous forme de subvention d’État (9). » Le libre choix contre l’obligation. La différence philosophique est essentielle : d’un côté, les promoteurs de la Sécurité sociale parlent d’un droit pour toute personne vivant sur le territoire ; de l’autre, des mutualistes prônent une assistance, notamment pour les moins riches. Cette deuxième option est évidemment préférable à la charité, qui plaît tant aux grosses fortunes et au patronat. Mais elle fait dépendre les prestations du bon vouloir de l’État, qui fixe l’impôt, et du consentement des couches aisées à l’acquitter. C’est d’autant plus dangereux qu’aujourd’hui les classes moyennes bénéficient de moins en moins du système collectif (pour les soins courants) et doivent payer de plus en plus pour elles-mêmes. Cela n’a pas toujours été le cas. Un jour viendra où elles refuseront de payer deux fois, et alors le privé l’emportera.

Le compromis de 1945

Les ordonnances du 4 et du 19 octobre 1945 portant la Sécurité sociale sur les fonts baptismaux sont donc le fruit d’un compromis : elles garantissent les droits des salariés et de leurs familles — certains professionnels restant en dehors (commerçants, agriculteurs, professions libérales) ou gardant leur propre caisse (cheminots, électriciens, etc.) — et elles admettent le principe d’un ticket modérateur, non remboursé par l’assurance-maladie, tout en envisageant de le voir s’éteindre (art 49). Un an et demi plus tard, le 17 mars 1947, est instaurée une loi qui vise explicitement à modifier l’ordonnance du 4 octobre 1945 « dans l’intérêt de la mutualité française ». On ne saurait être plus clair. « Dans la bataille menée par les mutuelles, celles-ci remportent une victoire — qui sera aussi une victoire des assurances lorsqu’elles pourront assurer la protection complémentaire santé », note M. Tabuteau. Les conséquences ne se mesureront que bien plus tard.

Il reste que, politiquement et socialement, la création la Sécurité sociale marque une rupture avec les siècles passés. Elle définit des droits articulés autour de quatre solidarités indissociables : entre les plus aisés et les plus pauvres, mais aussi entre les bien-portants et les malades, entre les actifs et les retraités, entre les ménages avec enfants et ceux qui n’ont pas (10). C’est ce qui fait sa force. De plus, elle instaure un système démocratique inédit : l’élection par les assurés eux-mêmes des conseils d’administration, qui comprennent deux tiers de représentants des salariés (11).

Une « Sécu » de plus en plus écartée

Les gouvernements successifs s’attacheront à miner ces deux caractéristiques fondamentales. Du côté des soins, on va assister à une baisse continue des prestations  : instauration du forfait hospitalier ; déremboursement des médicaments dits « de confort », dont la liste ne cessera de s’allonger (on parle maintenant de médicaments « à faible efficacité ») ; forfait pour les consultations médicales ; non-relèvement des forfaits pour les lunettes et les soins dentaires ; etc. En 1978, Raymond Barre met en place un numerus clausus pour réduire le nombre de soignants, ce qui va conduire à la pénurie. Deux ans plus tard, il instaure le secteur 2, qui donne toute liberté aux médecins de fixer leurs tarifs tandis que les assurés demeurent remboursés sur la base antérieure : 10 % des médecins généralistes, 40 % des spécialistes ont basculé dans ce secteur (plus de 70 % des nouveaux spécialistes y adhérent désormais). Un marché s’ouvre alors pour les complémentaires qui vont — au moins partiellement — rembourser ces dépassements (8 milliards d’euros en 2015).

Les entreprises déresponsabilisées

S’agissant du financement, les mêmes vont s’acharner à réduire la part des cotisations sociales, en exonérant le patronat — la palme revient à M. François Hollande et à M. Macron, avec le crédit d’impôt pour la compétitivité et l’emploi (CICE) et ses 40 milliards d’euros d’exonérations — et en créant en 1990 la Contribution sociale généralisée (CSG), un impôt décidé par l’État qui représente désormais près du quart des recettes. Les candidats LR et En marche ! proposent de pérenniser la baisse des cotisations payées par les employeurs ; M. Macron veut augmenter (de 1,7 point) la CSG, acquittée à 90 % par les salariés, les retraités et les chômeurs, et M. Fillon la taxe sur la valeur ajoutée (TVA), qui pèse avant tout sur les moins fortunés.

La lente marche vers l’étatisation

Du côté de la démocratie, le pouvoir de droite va rapidement ramener le nombre de représentants des salariés à égalité avec ceux du patronat. À partir de 1962, il supprime les élections des administrateurs, qui feront un rapide retour en 1983 avant de disparaître corps et biens. Entre-temps, en 1967, est créée une Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) qui chapeaute les caisses toujours gérées paritairement. La loi du 13 août 2004 leur supprime tout pouvoir et le transfère à l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam), dont la direction est nommée par le gouvernement. Exit les représentants des salariés, qui n’ont plus qu’un rôle consultatif. L’étatisation est en marche.

Le pari des mutuelles

Dans le même temps, les complémentaires — assurances et mutuelles — vont gagner du terrain et étendre leurs prérogatives. En 1985, sous la houlette de M. Laurent Fabius, le Parlement adopte un nouveau code de la mutualité qui entérine l’entrée des compagnies privées dans le domaine de la santé. Puis, en 2001, avec M. Lionel Jospin, les directives européennes sont transposées et les règles assurantielles classiques deviennent prédominantes. Malgré l’opposition de certaines organisations et « après de nombreux et houleux débats », note la spécialiste Hélène Vincent, la Mutualité française fait pencher la balance en arguant que cela permettra aux mutuelles de participer « à la construction du marché de l’assurance complémentaire »  et de « proposer leurs services en dehors de la France » (12). Alors qu’à l’origine il voulait s’en extraire, le mutualisme tombe petit à petit dans la marmite du marché.

Dans la compétition avec les assurances privées, les mutuelles ont perdu des plumes : sur les 33 milliards d’euros collectés en 2015 par les complémentaires, elles n’en recueillent plus que 53 % (contre les deux tiers il y a vingt ans), les assureurs privés 28 % et les instituts de prévoyance 19 %. Quelle que soit la bonne volonté des mutualistes — et beaucoup tiennent à leurs principes d’origine —, la logique du privé s’impose. C’est ainsi que la Mutuelle générale de l’Éducation nationale (MGEN), qui désormais appartient au groupe Istya, se vante d’investir en Chine (13). Pas sûr que cela soit très utile aux enseignants…

Au fur et à mesure que la Sécurité sociale se désengage sur décision de l’État, les complémentaires (mutualistes ou privées) sont invitées à prendre le relais. Comme les prix ont tendance à exploser, on les incite désormais à mieux segmenter leur clientèle et à présenter des contrats-types (trois ou quatre, selon les candidats Fillon, Macron et Hamon) qui seront mis en concurrence pour faire baisser les prix. Déjà ont été instaurés des contrats dits « solidaires et responsables » limitant les remboursements des complémentaires santé, ce qui peut pousser celles-ci à « négocier » avec les professionnels de santé pour qu’ils acceptent de réduire ou de choisir certaines prescriptions. C’est alors la mutuelle ou l’assurance qui détermineraient le bien-fondé de tel ou tel soin (et non plus les soignants), comme cela se pratique aux États-Unis. « Cela peut menacer l’indépendance professionnelle des praticiens et soumettre les pratiques médicales à des considérations financières au détriment des malades », s’alarme M. Tabuteau. Les plus riches (ou les moins pauvres) pourront toujours choisir une surcomplémentaire.

Ainsi pourrait s’installer un système à trois ou quatre vitesses pas très éloigné du schéma originel de M. Fillon : la couverture des gros risques par la Sécurité sociale, avec une prise en charge pour les pauvres — couverture maladie universelle (CMU et CMU-complémentaire) —, une couverture plus ou moins importante grâce à la complémentaire, et une surcouverture pour les plus favorisés. Un système éclaté favorable au marché.

Dans le même temps, les mutuelles occupées à concurrencer les assurances privées éprouvent de plus en plus de difficultés à faire vivre leurs centres pluridisciplinaires, hier innovants. Elles peinent à renforcer la prévention, dont le champ mérite pourtant d’être étendu si l’on veut stopper l’extension continue des maladies chroniques.

C’est pour contrer cette dérive que certains veulent promouvoir un remboursement à 100 %, en intégrant les activités d’assurance santé des complémentaires au sein d’une Sécurité sociale rénovée. Pour revenir à l’esprit et la lettre du CNR, version XXIe siècle. Il n’y aurait alors plus de distinction entre les assurés classiques et les bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU et CMU-C), si souvent stigmatisés ; celle-ci pourrait ainsi disparaître. Le droit serait le même pour tous.

Martine Bulard

(1) France-Inter, 12 décembre 2017.

(2) Lire André Grimaldi, Frédéric Pierru et Laurent Sedel, « D’autres pistes pour la santé publique », Le Monde diplomatique, juin 2012.

(3) « Renoncement aux soins pour raisons financières » (PDF), Dossier « Solidarité et santé », n° 66, Paris, juillet 2015.

(4) François Fillon, discours à la Mutualité française, « Place à la santé », Paris, 21 janvier 2017, et sur son site.

(5) Emmanuel Macron, discours à Nevers, le 6 janvier 2017, et à la Mutualité française, « Place à la santé », Paris, 21 janvier 2017.

(6) Lire Mona Chollet, « Revenu garanti, l’invité-surprise », Le Monde diplomatique, mars 2017.

(7) Benoît Hamon, discours à la Mutualité française, et Le Monde, 21 janvier 2017.

(8) Muriel Barlet, Magali Beffy et Denis Raynaud, « La complémentaire santé : acteurs, bénéficiaires, garanties » (PDF), direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, ministère de la santé, Paris, 2016.

(9) Cité par Yves Saint-Jours, Michel Dreyfus et Dominique Durand, Traité de Sécurité sociale, tome V : « La Mutualité », Libraire générale de droit et de jurisprudence, Paris, 1990.

(10) Cf. Pierre Yves Chanu, « Modernité de la Sécurité sociale », Revue française des affaires sociales, Paris, 2016.

(11) Lire Bernard Friot et Christine Jakse, « Une autre histoire de la Sécurité sociale », Le Monde diplomatique, décembre 2015.

(12) Hélène Vincent, « La Mutualité française dans l’Union européenne : nouveau contexte, nouveaux défis » (PDF), Revue internationale de l’économie sociale, n° 300, Paris, 2006.

(13) Communiqué sur le site de la MGEN, juin 2016.