Faut-il le prendre comme une bonne ou une mauvaise nouvelle ? L'assurance-maladie souhaite généraliser l'expérimentation qu'elle mène depuis 2010 dans certains départements et qui vise à faire sortir plus tôt les jeunes mamans des maternités en contrepartie d'un accompagnement à domicile par des sages-femmes libérales. Ce "programme d'accompagnement du retour à domicile", baptisé Prado, et fondé sur le volontariat, affiche un double objectif : faire des économies tout en améliorant la prise en charge des mères. Mais la méthode employée par la Caisse nationale d'assurance-maladie (CNAM) pose question aux professionnels de santé.

La CNAM part d'un constat : la durée de séjour à la maternité est de moins en moins longue, et cette tendance devrait s'accentuer. Au sein des pays de l'Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE), elle est de 3,1 jours en moyenne, et de 4,3 jours en France. La mise en place de la tarification à l'activité dans les hôpitaux et cliniques n'incite pas ces derniers à garder les femmes plus longtemps : que le séjour à la maternité dure deux, trois ou huit jours, les établissements perçoivent le même forfait, 2 200 euros par accouchement.

Ce que constate aussi la CNAM, c'est que les maternités, pour éviter que les retours à domicile se passent mal, mettent en place un suivi dans le cadre d'une hospitalisation à domicile (HAD). Et cela pas uniquement pour les femmes ayant eu un accouchement difficile ou lorsque le nouveau-né est malade. Cette formule tend notamment à se développer en Ile-de-France, où la durée de séjour est de plus en plus courte. Or, elle est coûteuse pour l'assurance-maladie, qui préfère opter pour l'accompagnement à domicile par des sages-femmes libérales, moins onéreux, à 42,40 euros la visite.

EXCLUSION DES ACCOUCHEMENTS À COMPLICATIONS

Le programme Prado, déjà expérimenté dans trois départements en 2010, puis 26 en 2011, devrait être progressivement généralisé en 2012. Seules les femmes ayant accouché par voie basse d'un enfant à terme en bénéficieront, sur la base du volontariat. En seront exclues celles qui ont accouché par césarienne ou pour lesquelles l'accouchement a engendré des complications.

L'idée est qu'une conseillère de la Caisse primaire d'assurance-maladie (CPAM) rende visite à la nouvelle accouchée à la maternité pour lui proposer un suivi à domicile, et lui présenter une liste de sages-femmes libérales dans laquelle elle fera son choix. La conseillère organisera alors le premier rendez-vous – c'est toujours l'équipe médicale qui déterminera le jour de sortie. Elle pourra également aider dans les démarches administratives (carte Vitale, allocations familiales…). La personne accompagnée recevra la visite, le lendemain de son retour à domicile, de la sage-femme qu'elle aura choisie, puis une deuxième fois les jours suivants. Que demander de plus ?

La mise en place du programme Prado ne s'est toutefois pas faite sans heurts. Les syndicats de sages-femmes l'ont d'abord repoussé car ils n'y avaient pas été associés. Puis ils se sont laissé convaincre, à condition que les sages-femmes voient leurs futures patientes avant l'accouchement pour préparer la sortie de maternité. Ce qui pourrait permettre un suivi avant et après l'accouchement, et serait donc une belle avancée.

JEUNES MÈRES ABANDONNÉES QUAND ELLES RENTRENT

"Les mamans jugent que les grossesses sont actuellement bien prises en charge, mais pas le retour à domicile, explique Christelle Gerber-Montaigu, présidente de l'Organisation nationale des syndicats de sages-femmes. Ce n'est pas problématique de sortir au troisième jour, mais c'est important, notamment au quatrième jour, lors de la montée de lait, d'être suivie."

"Il ne faut pas être naïf, il y a là un objectif de réduction des dépenses en organisant la baisse de la durée d'hospitalisation, estime Jacqueline Lavillonnière, de l'Union nationale syndicale des sages-femmes. Mais comme les sorties rapides seront de plus en plus fréquentes, autant faire en sorte qu'il y ait un bon suivi." Cette sage-femme constate qu'un nombre croissant de jeunes mères se retrouvent aujourd'hui abandonnées quand elles rentrent chez elles, "surtout dans les grandes villes".

Les sages-femmes devraient bientôt signer un accord avec la CNAM. Mais seront-elles assez nombreuses pour effectuer ces visites – elles sont 30 000 actuellement ? Seront-elles convaincues ? Rien n'est moins sûr. Sur le terrain, certaines s'alarment déjà de voir l'assurance-maladie accroître son pouvoir sur leur profession libérale. La Fédération des médecins de France (FMF), aussi, s'inquiète de l'arrivée des conseillères des CPAM dans les maternités. Elle fait valoir la vulnérabilité des mères après l'accouchement : "A J +2, les femmes et les enfants sont fragiles et on les éjecte des maternités", s'insurge Jean-Paul Hamon, le président de la FMF.

Le docteur Antoine Leveneur, membre du syndicat et président de l'Union régionale des professionnels de santé de Basse-Normandie, ne décolère pas : dans sa région, l'expérimentation commence bientôt sans que les agences régionales de santé et les médecins concernés n'aient été tenus au courant. Le programme Prado promet de faire encore parler de lui.