Le courrier est arrivé le 23  juin, en recommandé avec accusé de réception. Le docteur Véronique Möller, qui exerce à Magny-les-Hameaux (Yvelines), a tout de suite su de quoi il s'agissait : un rappel à l'ordre de l'Assurance-maladie pour des arrêts maladie jugés trop nombreux. Après avoir reçu la visite de délégués de la Caisse primaire d'assurance-maladie en mai, elle est menacée de sanctions. " On m'explique qu'en  2014 j'ai prescrit 34,08 jours par patient en moyenne, contre 27,87 en Ile-de-France, je ne comprends rien à ces calculs ", explique-t-elle. Dans sa salle d'attente, des patients auxquels elle sait bien qu'elle devra délivrer un arrêt de travail. " J'allais leur dire quoi ? Vous oui, vous non, parce que je dois en faire moins ? "

Le lendemain, la généraliste a fermé son cabinet. " Je ne céderai pas, enrage-t-elle. Parmi mes patients, j'ai beaucoup d'ouvriers et de professions difficiles, donc des pathologies souvent plus lourdes que pour les cadres, qui eux ne prennent pas d'arrêt parce qu'ils peuvent travailler de chez eux. " Elle constate aussi avoir de plus en plus de patients atteints d'un cancer ou en burn-out, pour lesquels le retour au travail est difficile.

Mauvais chiffres

Le docteur Möller est loin d'être un cas isolé. Depuis quelques jours, des médecins, partout en France, ont reçu le même type de courrier, visés par une nouvelle campagne à l'encontre de ceux qui prescrivent plus d'arrêts que leurs confrères, et des arrêts plus longs.

Cette offensive de l'Assurance-maladie s'inscrit dans un large plan pour maîtriser l'envolée des indemnités journalières. Les chiffres ne sont pas bons. Au cours des dix premiers mois de 2014, le nombre de bénéficiaires a certes baissé (–  2,7  %) par rapport à 2013, mais le nombre de jours indemnisés a lui augmenté (+ 2,8  %) tout comme le nombre de jours indemnisés par arrêt (+ 5,1  %). Les arrêts de plus de six mois (5  % du volume mais 39  % des dépenses) posent particulièrement problème.

Les troubles musculosquelettiques et mentaux (essentiellement des épisodes dépressifs), représentent à eux seuls 56  % du nombre de journées indemnisées pour ces arrêts longs, les tumeurs 14  % et les traumatismes 9  %. Impossible d'éluder aussi le fait que les Français doivent travailler de plus en plus âgés. Les arrêts de travail chez les plus de 60  ans augmentent ainsi plus que les autres : + 11  %, contre + 1,5  % pour les 55-59  ans.

Or, il faut encore et toujours limiter les dépenses de santé. Dans ce contexte, les arrêts maladie pourraient représenter un bon gisement d'économies. Dans un rapport présenté jeudi 2  juillet, dans lequel le gouvernement pourra piocher des idées pour le prochain budget de la " Sécu ", l'Assurance-maladie y voit de quoi économiser 100  millions d'euros en  2016, et 300  millions en trois ans. Anticipant la réaction des généralistes, principaux prescripteurs d'arrêts, elle y met toutefois les formes. Il est avant tout question d'une " démarche d'accompagnement "menée grâce à des " entretiens confraternels renouvelés dans leur contenu ". Autrement dit, des invitations à avoir la main plus légère sur la durée des arrêts.

L'Assurance-maladie compte également " développer les référentiels pour une meilleure prescription d'arrêts ", c'est-à-dire mettre en place de " fiches repères ", élaborées avec la Haute autorité de santé, mentionnant des durées d'arrêt préconisées. Cela existe déjà pour les arrêts post-intervention chirurgicale notamment. Y seront ajoutées les pathologies chroniques, " les plus génératrices d'arrêts de travail ". Dans le viseur : les lombalgies, les dépressions et même les cancers… A terme, devraient également être rédigés des référentiels pour les cancers du sein ou les grossesses pathologiques, ce qui ne manquera pas de faire débat.

" Pour un lumbago, zéro jour "

Les médecins annoncent qu'ils seront vigilants. " Cela paraît curieux de pouvoir prévoir des durées d'arrêt pour des pathologies où il faut particulièrement prendre en compte l'état psychologique des patients ", réagit Claude Leicher, le président du syndicat de généralistes MG France. Il explique qu'en cas de lombalgie, les patients sont très inégaux face à la douleur. Pour les cancers, il rappelle qu'il faut, pour déterminer la durée de l'arrêt, tenir compte des traitements (opération, chimiothérapie…), mais aussi de la situation du patient, pour qui la question de la poursuite ou de la reprise du travail est souvent autant source de stress que la maladie elle-même.

Des projets de référentiels ont été discutés ces derniers mois. " Pour le lumbago d'une personne travaillant assise, c'est zéro jour ! Comment font les gens coincés au lit pour aller au boulot ?, interroge-t-il. On ne peut pas faire entrer les patients dans des cases, chacun est particulier. Je me demande comment ils vivront ça quand on leur en parlera, sûrement très mal. "

" Il y a d'autres choses à faire que s'énerver sur les indemnités journalières et s'en prendre à la qualité de vie des malades ", commente Christian Saout, le secrétaire général délégué du Collectif interassociatif sur la santé (CISS), qui réunit 40 associations de patients.

Il y a fort à parier que le plan de l'Assurance-maladie passera mal auprès des médecins, d'autant que les campagnes de contrôle se sont succédé ces dernières années. " C'est du papier et des statistiques, c'est facile pour les médecins des caisses. Nous, nous avons les patients en face, c'est très différent ", s'insurge le docteur Garrigou-Grandchamp. " Il ne faudrait pas décourager les médecins de soigner les moins favorisés ", ajoute le docteur Leicher, rappelant que, dans leur cabinet, ils sont en première ligne face à la souffrance au travail.

Nicolas Revel, le directeur de l'Assurance-maladie, assure vouloir " donner des repères " aux médecins pour les aider à " être plus précis dans leurs prescriptions " et qu'ils " situent leurs pratiques par rapport à celles de leurs confrères situés dans des zones et territoires semblables ". " Nous ne sommes pas dans une logique de contrôle ", dit-il, rappelant que les contrôles actuels ne portent que sur les médecins " au profil atypique, qui prescrivent quatre à cinq fois plus que leurs collègues ".

Les médecins le reconnaissent, les référentiels pourront quand même être utiles en cas d'hésitation sur une durée et quand les patients réclament un arrêt plus long que celui envisagé. Mais à condition que d'indication, ils ne deviennent pas un jour obligation.

François Béguin, et Laetitia Clavreul