La Sécu sur la sellette | L’Anticapitaliste (lanticapitaliste.org)

Dossier de l'Anticapitaliste, hebdo du NPA

Les lois de financement de la Sécu sont absurdes, antisociales et illégales !

L’Assemblée nationale a voté le 26 octobre en première lecture le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2022. Le sénat va en débattre les prochaines semaines avant son adoption définitive au plus tard le 30 novembre.

En raison du surcoût lié à la crise sanitaire, le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2022 commence par une dizaine de pages occupées à rectifier la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) de l’année 2020, votée en 2019 et appliquée l’année suivante. La loi de 2021 devrait donc elle aussi être rectifiée lorsque l’année sera écoulée. Cela montre bien l’absurdité de l’existence même de cette loi qui a rompu avec un principe fondamental de la Sécurité sociale depuis 1945 : « Chacun cotise selon ses moyens et reçoit selon ses besoins ». Cette LFSS, avec le dispositif d’alerte1 qui l’accompagne, permet au Parlement de prendre des dispositions pour « équilibrer les comptes » alors qu’elle est déjà appliquée. C’est ainsi que les gouvernement qui se sont succédé depuis son application en 1996 se sont préoccupés essentiellement de l’équilibre financier de la Sécu au détriment des besoins sociaux. Cette loi qui ne peut pas être respectée dans certaines circonstances sanitaires ou sociales est rectifiée après l’application de ses dispositions, ce qui est contraire avec un principe du droit : la non rétroactivité des lois.

Le NPA, et auparavant la LCR, ont toujours dénoncé l’existence de la loi de financement de la Sécurité sociale et de l’Objectif national de dépense de santé (Ondam), parce qu’ils ont pour objectif l’équilibre financier des comptes au détriment des besoins et en faveur de l’austérité budgétaire. Un exemple : l’Ondam hospitalier pour 2022 (en progression de 2,6 %) ne permettrait même pas de maintenir les moyens existants, il faudrait au minimum 4 % ! Preuve est faite qu’ils doivent être abolis.

Ces rectificatifs à posteriori de la loi sont illégaux et pourraient malgré cela se renouveler l’année prochaine puisque le projet du gouvernement se base sur deux à priori : « la sortie de la crise sanitaire » et « la reprise économique ». Ainsi une baisse de 0,6 % de l’Ondam par rapport à cette année est envisagée en 2022 pour prendre en compte la diminution des dépenses qui étaient liées au Covid. Le déficit de la Sécu serait ramené de 34,6 milliards d’euros en 2021 à 21,6 milliards en 2022, ce qui, comme l’écrit Libération, pourrait être l’expression d’« un optimisme un peu coupable » avec une baisse de 10 milliards d’euros de la somme provisionnée pour les « crédits Covid ». En revanche, le gouvernement n’envisage toujours pas de supprimer la part patronale des exonérations de cotisations. Ce que nous revendiquons !

Un budget en trompe-l’œil qui ne rompt pas avec l’austérité

Le 24 septembre, le gouvernement a présenté à sa façon des éléments du PLFSS de 2022 qui est discuté à l’Assemblée nationale puis au Sénat en séance plénière depuis le 19 octobre. Selon Véran le ministre de la Santé, « c’est un PLFSS qui poursuit les grandes transformations engagées ces derniers mois. » « Cinq mesures phares » sont annoncées :

1 – « Investir dans la transformation du système de santé » en poursuivant la mise en œuvre des engagements du « Ségur de la santé ». Ce changement dans la continuité ne permettra pas de répondre aux besoins des personnels des hôpitaux : embauches à la hauteur des besoins déterminés avec le personnel, augmentation des salaires....

2 – « Des investissements en 2022 dans les hôpitaux, les Ehpad, les outils numériques » : le budget des hôpitaux devrait progresser de 2,7 % (hors les mesures de revalorisation salariale du Ségur de la santé) alors qu’il faut au moins 4 % pour préserver les moyens existants. Il n’est donc pas question de stopper les restructurations, les fermetures de lits et d’hôpitaux, de lutter contre les déserts médicaux...

3 – « Renforcer les actions de soutien à la perte d’autonomie ». Mais le gouvernement a « oublié » sa promesse d’une « grande loi » sur la perte d’autonomie, alors qu’à sa demande plusieurs rapports ont été élaborés à ce sujet. En période pré-électorale Macron doit faire quelques promesses qui, si elles sont réalisées, apporteraient quelques améliorations positives mais resteraient très insuffisantes. Des dispositions limitées au strict minimum par rapport aux besoins sont prévues : l’enveloppe envisagée pour la prise en charge des personnes en situation de dépendance sera de 400 millions d’euros alors qu’il existe en France 7 500 Ehpad, seulement 10 000 postes supplémentaires en Ehpad devraient être créés d’ici cinq ans, soit 2 000 par an pour près de 600 000 lits. 

4 – Une amélioration de la prévention et l’accès aux soins : la contraception gratuite jusqu’à 25 ans, ­l’accès facilité aux soins visuels pour désengorger les ophtalmologistes, des mesures de simplification d’accès à la complémentaire santé solidaire pour les bénéficiaires du RSA et du minimum vieillesse et de nouveaux parcours de soins axés sur la prévention (lutte contre l’obésité infantile, dépistage…), l’accès facilité des médicaments et dispositifs médicaux onéreux à l’hôpital ; et l’accès au remboursement anticipé pour les solutions numériques innovantes.

5 – La vie des des travailleurEs indépendants et des particuliers employeurs serait peu facilitée par des mesures « modernes et innovantes ». La psychiatrie, secteur de la santé déjà en grande déshérence, verra appliquer « la tarification par compartiments », dans l’esprit de la tarification à l’hôpital qui a transformé l’hôpital en entreprise. Et ce ne sont pas les quelques créations de postes en pédopsychiatrie qui changeront là non plus la situation.

Rien n’est dit sur les retraites, ce qui ne signifie pas que le pouvoir ait renoncé à ses contre-réformes (allongement de la durée de cotisation, de l’âge du départ à la retraite, pensions par points). Par contre l’industrie pharmaceutique n’est pas oubliée, un crédit « de l’ordre d’un milliard d’euros » sera accordé aux laboratoires qui investissent dans la production ou la recherche en France et dans l’Union européenne. Sanofi, incapable de produire le vaccin anti-covid, pourrait bien en profiter aussi !

Ce que nous voulons

La Sécurité sociale est financée par les cotisations sociales, c’est-à-dire une partie de notre salaire qui est socialisée (la part dite salariale et la part dite patronale). « La Sécu, elle est à nous ! », comme cela a été crié pendant longtemps dans les manifestations. Elle nous appartient ! Elle doit être gérée démocratiquement par nous et nous seulEs, sans patrons, ni tutelle de l’État. Il faut donc que ses administrateurs et dirigeants soient éluEs, et révocables si nécessaire.

Les différentes branches de la Sécurité sociale (maladie, famille, retraite) ont subi de nombreuses contre-réformes. Il nous faut donc la reconquérir et étendre ses prérogatives. Nous voulons que tous les besoins sociaux soient couverts intégralement par notre Sécu. nous voulons « le 100 % sécu » : gratuité de tous les frais médicaux (de la prévention au curatif), maintien du salaire durant la maladie, pendant la retraite, « allocs » répondant aux besoins sociaux, extension de la Sécu à la perte d’autonomie, au chômage, au logement, à l’aide sociale.

Toutes les institutions et tous les organismes sociaux doivent bénéficier de moyens pour fonctionner : formations et embauches dans les Ehpad, hôpitaux à la hauteur des besoins définis notamment par leurs salariéEs.

La Sécu (et aussi l’État et les municipalités) ont considérablement réduit le nombre de centres de santé. Il faut faire exactement le contraire : des centres de santé pluridisciplinaires dans les quartiers, en lien avec l’hôpital public, et prenant en charge la prévention, l’éducation à la santé et le curatif. Leur développement est un moyen de lutter contre les déserts médicaux à condition de former un plus grand nombre de médecins qui, en contre-partie de la gratuité intégrale des études, devraient être affectés dans ces déserts médicaux. La crise sanitaire actuelle montre aussi que les laboratoires pharmaceutiques qui font d’énormes profits ne devraient plus être aux mains des actionnaires, mais au service de la population : il faut donc les exproprier, et lever les brevets sur les vaccins au lieu d’engraisser les labos.

• 1.Il revient au comité d’alerte, en application de l’article L.114-4-1 du code de la sécurité sociale, de rendre un premier avis à la mi-avril dans lequel « il analyse les anticipations de réalisation de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie de l’année précédente en se fondant sur les données statistiques disponibles » et « en déduit les conséquences sur le respect de l’objectif de l’exercice en cours ».

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Les comptes de la Sécu au doigt mouillé

Les derniers chiffres publiés fin septembre par la Commission des comptes de la Sécurité sociale indiquent, en ne prenant en compte que le régime général, que le déficit de la Sécu sera de 34,5 milliards d’euros en 2021. En 2022, selon ses prévisions, le déficit serait de 21,4 milliards en raison d’une amélioration sanitaire et d’un « retour à la normale de l’activité des offreurs de soins ». Le gouvernement reconnaît que les prévisions à cinq ans « sont très incertaines » car elles dépendent de l’évolution de la situation sanitaire et de la vigueur de la « reprise », par contre il est capable de prévoir l’évolution des comptes jusqu’en 2026 ! Pour l’année prochaines, les crédits Covid pour couvrir les dépenses des vaccins et tests sont diminués de 10 milliards par rapport à 2021. Le Haut conseil des finances publiques écrit que la provision de 5 milliards « pourrait se révéler sous-estimée en cas de résurgence de l’épidémie ou de nouvelles campagnes de vaccination que l’apparition de nouveaux variants ou une perte d’efficacité des vaccins au cours du temps pourraient nécessiter ».

La « dette sociale » financée en grande partie par les classes populaires

Le 14 juin 2020, dans un de ses discours, Macron déclarait que les dépenses liées au covid ne seraient pas financées par les impôts. Il annonçait une solution miracle : « La seule réponse est de bâtir un modèle économique durable et plus fort ». Comme à son habitude c’était du baratin ! Le gouvernement avait déjà décidé, depuis le 27 mai 2020, de la mise en œuvre de la procédure accélérée pour faire voter les textes « relatifs à la dette sociale et à l’autonomie ». Ces lois ont été finalement votées le 7 août 2020. La « dette sociale », intitulé pour éviter d’employer le mot « déficit », est ainsi créée, par des dépenses liées à la crise sanitaire et sera financée par un impôt, la Contribution à la réduction de la dette sociale (CRDS).

Un impôt très injuste...

La CRDS a été créée en 1996 pour résorber « le déficit » de la Sécurité sociale. Elle devait être prélevée jusqu’au 31 janvier 2014 mais a été prolongée une première fois de 9 ans, donc jusqu’en 2024. Un vote au Parlement le matin du 16 juin a décidé de la maintenir jusqu’en 2033 pour apurer « la dette sociale liée au covid » de 136 milliards d’euros qui s’ajoute au « déficit » de la Sécu – dû en grande partie aux exonérations de la part patronale des cotisations. Depuis sa création, son montant est de 0,5 %, prélevé chaque mois sur tous les salaires, les pensions de retraite et d’invalidité, les indemnités journalières versées par la Sécu lors des arrêts de travail pour maladie ou accident, les allocations familiales, les revenus du patrimoine, et, au même taux, sur les revenus du capital. C’est un impôts extrêmement injuste car prélevé sur le salaire avec un pourcentage identique que l’on soit très riche ou très pauvre.

… géré par une quasi-banque

La Caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES) est un établissement public gouvernemental créé par une ordonnance dans le cadre du plan Juppé. Sa mission est de rembourser la « dette sociale » Avec l’argent public, la CADES fonctionne comme une banque d’affaires privée qui émet des emprunts sur les marchés internationaux de capitaux en recherchant des financements au meilleur taux. Son activité est financée par ses ressources CRDS et CSG, qui lui servent aussi de garantie pour ses emprunts.

En transférant les dépenses liées à la crise sanitaire à la CADES, Macron et son gouvernement font peser uniquement sur les assuréEs sociaux une dette qui est du ressort de l’État. Les capitalistes sont exonérés de toute contribution dans ce domaine. La santé, les hôpitaux ne sont pas financés à la hauteur des besoins encore plus importants en raison de la pandémie, et la Sécurité sociale est de plus en plus fiscalisée.

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Les rapports : des « bâtons de dynamite » pour saper la branche maladie de la Sécu !

Plusieurs rapports proposent une réforme globale des organismes de protection sociale dans le domaine de la santé. Un nouveau document du « Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie » (HCAAM) sera publié avant la fin de l’année, et celui de la Cour des comptes a été rendu public en juillet. Le ministre de la Santé Olivier Véran a déjà mis en place un groupe de travail chargé d’étudier la faisabilité des scénarios qui proposent « l’amélioration de l’articulation entre assurance maladie de base et complémentaire ».

Un système « trop protecteur » ?

Le rapport de la Cour des comptes (CDC)1 critique le système français de la couverture maladie fractionnée en deux organismes : la branche maladie de la Sécurité sociale et les complémentaires santé (mutuelles et assurances privées) qui remboursent 13,4 % des dépenses de santé (en 2019). Il souligne le caractère « très protecteur » de ce système tout en estimant qu’il est « peu efficient », une formule diplomatique, ses préconisations démontrent qu’il l’estime « trop protecteur » !

La Cour des comptes dénonce le dispositif intitulé « 100 % Santé » qui permet le remboursement par la Sécu et les organismes complémentaires de l’optique, de l’audiologie et de soins dentaires sans reste à charge car « les coûts de gestion des assurances complémentaires dépassent ceux de l’assurance maladie obligatoire malgré des dépenses remboursées qui sont six fois inférieures »2. Elle souligne aussi que « le nombre d’organismes n’a cessé de se réduire, essentiellement par regroupements ce qui aurait dû conduire à des économies grâce aux effets de taille ainsi générés. Entre 2001 et 2019 le nombre d’organismes complémentaires a été divisé par près de quatre passant de plus de 1 700 à 439 ».

Les préconisations de la Cour des comptes

C’est une critique que nous pourrions partager si le rapport se concluait par une réforme supprimant les complémentaires et donnant les moyens à la Sécurité sociale de rembourser tous les soins à 100 %. Mais ce scénario n’est pas envisagé par la CDC, qui propose trois dispositifs : la mise en place d’un bouclier sanitaire, une redéfinition du partage des rôles entre la Sécu et les complémentaires, et la régulation accrue des complémentaires.

– Le bouclier sanitaire, selon la CDC, « consiste à plafonner les dépenses de santé annuelles des ménages ». Avec ce dispositif, « chacun contribue à ses dépenses, mais chacun a également la garantie d’être pris en charge à 100 % par l’assurance maladie une fois atteint un certain niveau de reste à charge ». La Cour souligne que, pour être plus efficace, le plafond devrait être défini en proportion du revenu. Ce dispositif a été souvent proposé mais toujours rejeté en raison des difficultés techniques. Mais il n’est pas sans danger car il a pour conséquence la suppression des dispositifs d’exonération du ticket modérateur (les restes à charge) notamment des assuréEs en affection de longue durée (ALD) qui bénéficient pour les soins en rapport avec leur maladie du remboursement à 100 %. Les assuréEs sociaux devraient payer de leur poche une partie des soins lorsqu’ils n’atteindraient pas « un certain niveau de reste à charge »

– Dans le cadre du « nouveau partage des rôles », la Sécurité sociale pourrait, selon la CDC, avoir à sa charge les dépenses hospitalières, donc les dépenses les plus lourdes, tandis que les complémentaires bénéficieraient du meilleur rôle, le remboursement des prestations rentables car les moins chères. De quoi conforter les assurances qui, progressivement, par le jeu des regroupements, gagnent chaque année une part du « marché de la santé ». La CDC avait déjà demandé dans des rapports précédents le transfert de l’intégralité des remboursements du dentaire, de l’optique et des audioprothèses aux organismes complémentaires

– La régulation accrue des complémentaires permettrait de comparer les offres de garantie et vise à accroître la concurrence entre les institutions complémentaires. Autrement dit, à instaurer la loi du marché. Cela fera baisser le montant des cotisations, affirme la CDC, sans que cela soit garanti. Ces organismes bataillent déjà pour gagner des parts de marché, avec par exemple de la publicité, ce qui ne permet évidemment pas la baisse de leur frais de gestion puisque ces frais ont augmenté de 30 % entre 2010 et 2017, tandis que le montant des prestations remboursées a été limité à 15 %.

Les pauvres coûtent « trop cher » !

La Cour des comptes critique la « complémentaire santé solidaire » (CSS), un dispositif instauré depuis le 1er novembre 2019, qui remplace la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et l’Aide à la complémentaire santé (ACS). Elle estime que cette disposition est trop coûteuse et inégalitaire. Ce système est effectivement injuste, car il n’est pas gratuit pour tous les bas revenus. Un exemple : une personne seule qui dispose de revenus entre 753 et 1 017 € devra payer son adhésion à ce dispositif « solidaire » car ses revenus sont « trop élevés ». De plus la cotisation est inégalitaire car son montant est variable selon l’âge : de 8 euros pour les 29 ans ou moins à 30 euros à partir de 70 ans ! Et la CSS devrait coûter bien plus cher car 20 % des bénéficiaires sociaux qui y sont éligibles ne demandent pas à en bénéficier. Jusqu’à présent les mesures annoncées pour faire connaître cet acquis social, notamment l’automatisation pour les bénéficiaires des minimas sociaux, n’a pas vu le jour. Elle est prévue dans le PLFSS pour 2022, cependant il faudra être vigilant, au côté des associations de lutte contre la pauvreté, afin que son application ne soit pas à nouveau retardée.

Contrairement à la Cour des comptes, nous estimons normal que les organismes sociaux aient un coût avec l’augmentation de la pauvreté, et nous refusons que la Sécurité sociale devienne un commerce à la recherche de la rentabilité. Elle doit redevenir à nouveau une institution « solidaire » et démocratique, gérée exclusivement par les représentantEs des assuréEs sociaux éluEs et révocables, et financée par les cotisations sociales, la part socialisée de notre salaire. Toutes les personnes vivant sur le territoire doivent bénéficier des mêmes droits, sans discrimination. L’Aide médicale d’État (AME) doit être intégrée au régime général de Sécu, et les soins doivent être gratuits pour tous et toutes. La santé est un bien commun, la pandémie nous le rappelle tous les jours !

• 1.https://www.ccomptes.fr/sites/default/files/2021-07/20210721-132-3-1-rapport-complementaires-sante.pdf
• 2.Déclaration de François de la Guéronnière, conseiller maître de la CDC, aux députés de la commission des affaires sociales.