Reconstruire le service public de la santé | Le Club (mediapart.fr)

Les enjeux environnementaux, sanitaires, économiques et sociaux auxquels nous faisons face depuis plusieurs années appellent à étendre le service public, dans un contexte où le néolibéralisme l’attaque de toutes parts. Par Maxime Bonneau, doctorant en économie à Middlesex University (Londres)

Les enjeux environnementaux, sanitaires, économiques et sociaux auxquels nous faisons face depuis plusieurs années appellent à étendre le service public, dans un contexte où le néolibéralisme l’attaque de toutes parts. Avec l’exemple de la santé, nous montrons que la réhabilitation des services publics, comme le préconise le programme de l’Avenir en commun, constitue une réponse efficace à ces défis, en cassant la dynamique des externalisations et des privatisations, en réarmant les services publics d’un budget à la hauteur de ses missions, et en se concentrant autant sur le professionnel que sur l’usager.

Le mode de production capitaliste, basé sur l’accumulation et la propriété lucrative des moyens de production, est une des causes majeures des phénomènes sociaux et environnementaux des dernières décennies. Il produit des inégalités en tout genre, notamment de revenus, d’accès à l’éducation ou d’accès à la santé[1].

Le modèle néolibéral qui lui est associé, caution idéologique et forme la plus aboutie à ce jour du capitalisme, vit ses plus belles années en France sous la présidence d’Emmanuel Macron. Les réformes structurelles sur les marchés des biens et services et sur le marché du travail ainsi qu’un État au service des marchés concurrentiels, qu’ils soient mondiaux ou nationaux, sont plébiscités à l’aune de la liberté et de l’efficacité économique.

Dans le même temps, le service public est mis à mal : depuis plusieurs décennies déjà, on assiste à une réduction de la dimension sociale de l’État, par des mécanismes d’amenuisement de ses ressources et par le recours à des méthodes managériales issues du privé. Ainsi, le programme de stabilité du gouvernement actuel prévoit une croissance des dépenses publiques à l’horizon 2027 très inférieure aux quinquennats précédents[2], alors que les besoins sanitaires et sociaux sont immenses et vont croissant. Les inégalités ainsi que les risques socio-économiques et sanitaires augmenteront dans les années à venir : cela nécessite de prendre le relais d’un marché inefficace et inéquitable pour satisfaire la demande sociale.

Un trio qui anéantit le service public

La crise de l’hôpital public est révélatrice des problèmes qu’engendrent le mode de production capitaliste et sa variante néolibérale, et montre à quel point il est nécessaire de revenir sur nos acquis solidaires. Dans les grandes lignes, on assiste à trois phénomènes complémentaires qui viennent méthodiquement détruire le service public : l’assèchement des ressources, l’adoption à marche forcée de logiques gestionnaires et de méthodes managériales, et le recours grandissant à la privatisation ou à l’externalisation. Les résultats de ces changements se révèlent catastrophiques pour l’efficacité de nos systèmes de soins, et plus généralement pour la santé publique. Le législateur retient habituellement une approche fonctionnelle du service public hospitalier, c’est-à-dire qu’il doit faire primer le fait de servir l’intérêt général sur la rentabilité économique. Cela signifie également qu’il doit garantir l’égalité d’accès aux soins à tous, la neutralité, la continuité et l’accessibilité. Or depuis plusieurs années, c’est tout l’inverse qui se passe.

Des inégalités face à la santé aux causes multiples

Les inégalités de santé viennent en grande partie des inégalités socio-économiques et territoriales[3]. Les développements de la médecine ont permis à toutes les classes sociales de bénéficier d’un allongement de l’espérance de vie, bien que l’espérance de vie en bonne santé reste stable, selon la DREESDREESDREESDREES

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Graphique  4 : Dividendes proposés à l'Assemblée générale des comptes 2018. Source orpea-corp.com

Reconstruire sur le déjà là

La casse du service public et l’extension du champ du privé génèrent des craintes de plus en plus vivaces. Comme l’écrivent Mathilde Viennot, Michael Zemmour et Elvire Guillaud dans une tribune du quotidien Le Monde du 14 février 2022, « la question politique est donc de savoir si nous ferons face à ces besoins par le renforcement et la montée en qualité des services publics, ou si nous envisageons de laisser le marché répondre à ces besoins croissants ». Des collectifs comme Intérêt Général ont déjà repensé en profondeur ce que pourraient être les services publics français du XXI^ème siècle, et articulent leur réflexion autour de la séparation de l’État et du marché ainsi que de l’extension de la gratuité. Leurs principes résonnent avec le programme de l’Avenir en Commun : revalorisation des métiers, donner plus de moyens humains et matériels, réouverture des services d’urgence, de maternité et d’EPHAD publics, recrutements massifs pour les postes désertés à la fois dans l’hôpital public, mais aussi par la médecine de ville, nationalisation d’entreprises stratégiques… La logique restant de cesser cette triple rupture avancée par un collectif de citoyens dans une autre tribune du Monde : rupture avec la population, rupture avec les agents mais surtout, rupture avec un avenir en commun.

[1] Lucas Chancel (dir.), Thomas Piketty, Emmanuel Saez et Gabriel Zucman, Rapport sur les inégalités mondiales 2022, World Inequality Lab, déc. 2021 ; Alain Bihr et Roland Pfefferkorn, Le système des inégalités, Paris, La Découverte, 2008.

[2] Programme de stabilité 2021-2027, Ministère de l’économie, des finances et de la relance, 15 avril 2021.

[3]  Frédéric Pierru, « Se soigner » dans Anthony Burlaud (dir.), Allan Popelard (dir.) et Gregory Rzepski (dir.), Le Nouveau Monde. Tableau de la France néolibérale, Paris, Amsterdam éditions, 2021, p. 509. ; Alain Bihr et Roland Pfefferkorn, Le système des inégalités, Paris, La Découverte, 2008.

[4] Muriel Moisy, Les Français vivent plus longtemps, mais leur espérance de vie en bonne santé reste stable, Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES), Etude du 16 janvier 2018 mise à jour le 18 janvier 2021.

[5] Projet de loi de financement de la Sécurité sociale 2022 (PLFSS), annexe 5 page 40.

[6] Nos calculs d’après données PLFSS 2021 annexe 5.

[7] Guex Sébastien, La politique des caisses vides. État, finances publiques et mondialisation, Actes de la recherche en sciences sociales, 2003/1-2 (n° 146-147), p. 51-62.

[8] Pierre-André Juven, Frédéric Pierru, Fanny Vincent, La casse du siècle. À propos des réformes de l'hôpital public, Paris, Raisons d'agir, 2019.

[9] Emmanuel Macron, interview du 15 avril 2018

[10] Fil Twitter de Nicolas Da Silva sur un rapport du Haut conseil pour l’Avenir de l’Assurance maladie : Quatre scénarios polaires d’évolution de l’articulation entre Sécurité sociale et Assurance maladie complémentaire, HCAAM, janvier 2021

[11] Muriel Barlet, Mathilde Gaini, Lucie Gonzalez et Renaud Legal, La complémentaire santé, Acteurs, bénéficiaires, garanties, Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES), 2019.

[12] Voir également Marc-André Gagnon et Joel Lexchin, "The Cost of Pushing Pills: A New Estimate of Pharmaceutical Promotion Expenditures in the United States", PLoS Med 5(1), 2008.

[13] Victor Castanet, Les fossoyeurs, Révélations sur le système qui maltraite nos aînés, Paris, Fayard, 2022.